郵送検査お申し込みフォームPOSTAL INSPECTION APPLICATION FORM

Postal inspection application form
郵送検査お申し込みフォーム

郵送検査お申し込みフォームをご利用の際は、必ず「個人情報の取扱いについて」をご一読ください。
内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力のうえ、「入力内容確認画面へ」ボタンを押してください。
なお、お問い合わせの内容によっては、ご返答が遅れる場合がございます。ご了承ください。

基本情報

お名前
フリガナ
会社名/学校名
※㈱などの記号は入力できませんので、省略して入力しないで下さい。
住所
※会社を選んだ場合、宛先に会社名が入ります。
(例)169-0074郵便番号検索>>
都道府県名

市区町村・番地

マンション・店舗名
(名称のある場合)
日中のご連絡先
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
郵便局名
郵便番号(郵便局) (例)169-0074
住所(郵便局)

郵便局留めをご希望の方は、こちらの案内をご一読ください。

  • "郵送検査お申し込みフォーム"にて「郵便局留め」の入力欄にチェックを入れてください。
  • ご指定の「郵便局名」と「郵便局住所」を入力してください。
  • お申し込み後、検査キットを発送次第、ご登録いただいたメールアドレス、もしくはお電話へ弊社よりご連絡いたします(注:発送連絡は郵便書留に限ります)。
  • 弊社から連絡があった日から1~3日後に郵便局で検査キットをお受け取りください。
    郵便局の保管期間は7日間です。郵便局から連絡は届きませんのでご注意ください。

ご希望の検査項目を、下記より1つお選びください。必須

腸内細菌培養検査

腸内細菌培養検査

お支払いについて必須

お支払い方法

検査料+310円(基本手数料)
検査料+310円(基本手数料)
検査料+1,230円(基本手数料)
郵便でのお届けとなります。
お届け時、配達員にお支払い下さい。
検査料+1,230円(基本手数料)
佐川急便のe-コレクトでのお届けとなります。
お届け時、配達員にお支払い下さい。
クレジットカード情報の取り扱いについて
【利用目的】
お申し込みいただいた商品購入、サービスに関する決済のため。
次回ご利用時の入力補助のため。
【取得者】
株式会社早川予防衛生研究所
【提供先】
お客様がご指定のカード会社
【保存期間】
決済完了を確認してから6か月
検査料+1,230円(基本手数料)
佐川急便のe-コレクトでのお届けとなります。
お届け時、配達員にお支払い下さい。
  • 基本手数料とは、弊社から1回分の容器発送代と結果発送代となります。
  • お申込者と振込名義が異なる場合はご連絡ください。
  • 振込み・現金書留の場合、入金確認後2日以内(土日祝日を除く)に検査キットを発送しております。
    弊社から入金や発送に関する連絡はしておりません。
    ご入金後、5日以上経過しても検査キットが未着の場合、弊社までご連絡ください。
  • お申込者様が複数人の場合、手数料が変更になる可能性がございますので、詳細は弊社までお問い合わせいただきますようお願い致します。

領収書をご希望の方はチェックを入れてください任意

宛名

※領収書は、検査結果に同封いたします。
 宛名がない場合は、お申込みの会社名もしくはお名前での発行となります。

振込み先

【銀行】
三菱UFJ銀行 大久保支店
普通口座 1078443
カ)ハヤカワヨボウエイセイケンキュウジョ

【郵便局】
記号:10020/番号:99798761
(株) 早川予防衛生研究所

検査キット・検査報告書の郵送時に、無地(研究所の名前なし)の封筒が
ご希望の方はチェックを入れてください。任意

セット検査や同項目を複数同時に依頼または購入された場合、検査結果を別々に郵送希望の方は、別途送料が発生します。

ご意見・ご質問などがございましたら、ご自由にご入力ください。任意

※検査受診者が複数名いる場合、受診される全員の氏名と総人数をご入力ください。

個人情報の取扱いについて

  • 事業者の氏名又は名称
    株式会社早川予防衛生研究所
  • 個人情報保護管理者(若しくはその代理人)の氏名又は職名、所属及び連絡先
    管理者職名:田島 久雄
    所属部署:総務部
    連絡先:03-3363-3431
    メールアドレス :
  • 個人情報の利用目的
    ・腸内細菌培養検査キット購入のお申込みの受付
    ・腸内細菌培養検査キットの送付等、当該サービスの実施、運営(本人への連絡を含む)のため
    ・本サービスに関連した、各種情報のご案内のため
  • 個人情報の第三者への提供
    弊社にご依頼頂いた、腸内細菌培養検査の購入情報 (購入者氏名)を、電子メール添付(パスワード付)で、第三者へ提供する場合があります。
  • 個人情報取扱いの委託
    弊社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。
    この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人 情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。
  • 個人情報の開示等の請求
    ご本人様は、弊社に対してご自身の個人情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止)に関して、下記の弊社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、弊社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。
    【お問合せ窓口】
    株式会社早川予防衛生研究所  個人情報問合せ窓口
    〒169-0074 東京都新宿区北新宿1-11-1
    TEL:03-3363-3431 (受付時間 9:00~18:00※)
    FAX:03-3363-3433
    メールアドレス:
    ※ 土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィーク期間は翌営業日以降の対応とさせていただきます。
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    ご本人様が弊社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。

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